Кожные симптомы болезни Лайма мигрирующая эритема

Болезнь Лайма – клещевой боррелиоз

Болезнь Лайма или боррелиоз также называемая «боррелиоз Лайма» – мультисистемное инфекционное заболевание, являющееся следствием укусов клещей или заражения бактериями из группы спирохет Borrelia Burgdorfer. Это наиболее часто диагностируемое клещевое заболевание.

Хотя болезнь известна уже более 100 лет, обнаружили, что ее вызывают бактерии, размножающиеся в кишечнике клещей, только в 1982 году.

Содержание статьи

Что такое болезнь Лайма? Как происходит заражение?

По оценочным данным, в Европе насчитывается более 20 вида клещей, но бореллиоз чаще всего передается обычным клещом (лат. Ixodes ricinus). Клещи питаются кровью человека и животных, и заражение происходит при имплантации клеща в кожу. Спирохеты Borrelia, вызывающие инфекцию, попадают в организм человека через слюну или рвоту клещей.

Согласно современным научным данным, заражение болезнью Лайма возможно только в результате укуса инфицированного клеща. Невозможно заразиться болезнью Лайма от того, у кого она есть.

В случае укуса очень важен вопрос, как долго клещ остается на коже. Поскольку боррелия обитает в кишечнике клеща, бактериям требуется некоторое время, чтобы перейти от клеща к хозяину через слюнные железы. Заражение Borrelia spirochete происходит не ранее, чем через 24-48 часов после укуса. Поэтому быстрое и правильное удаление клеща значительно снижает риск заражения.

Не все, кто заразится боррелией в результате укуса клеща, действительно заболеют. Во многих случаях организму удается избавиться от бактерий без лечения – такие случаи протекают бессимптомно. Поэтому антитела против боррелий можно обнаружить даже в крови здоровых людей. Статистика показывает, что антитела есть у каждого пятого взрослого человека.

Типы и симптомы болезни Лайма

Болезнь Лайма – это болезнь, которую нелегко диагностировать и лечить.

Первый и самый быстрый симптом заражения – это так называемая мигрирующая эритема, чаще всего возникающая в области укола клеща. Однако в первые дни почти всегда эритема отсутствует. Если она появляется – ее присутствие не всегда замечают или путают, например, со следом от укуса насекомого.

Если укус клеща остался незамеченным и вы заразились, болезнь Лайма может принимать разные формы. У некоторых людей развиваются только начальные кожные симптомы. В других случаях болезнь Лайма может возникать в так называемой диссеминированной форме, дающей ряд органных симптомов.

Также бывает, что болезнь остается скрытой в течение многих лет, без каких-либо тревожных симптомов или с симптомами подобных заболеваний.

Три основных типа болезни Лайма:

• суставной боррелиоз;
• кардиологический боррелиоз;
• нейроборрелиоз.

Они возникают в результате внедрения спирохет Borrelia в определенный орган или систему человеческого тела. Симптомы каждого из перечисленных типов заболеваний могут проявиться в течение периода от нескольких недель до нескольких лет после заражения. Ранняя и правильная диагностика начальных симптомов имеет решающее значение для предотвращения серьезных осложнений.

Кожные симптомы болезни Лайма – мигрирующая эритема

Мигрирующая эритема (лат. Erythema migrans, EM) – это ранний начальный симптом инфекции Лайма, присутствующий примерно у 70-80% пациентов.

Покраснение кожи в виде кольца или овального пятна вокруг укуса клеща появляется примерно через 1 неделю после укуса и может длиться до 4 недель. Поражение кожи может сопровождаться гриппоподобными симптомами – болью в мышцах и суставах, лихорадкой, головной болью, слабостью. Первоначально поражение принимает форму небольшого красного пятна, которое со временем расширяется до 5 см в диаметре и более.

Развитая эритема обычно имеет форму красноватого круга с бледностью в центре. Примерно через 4 недели изменение исчезает само по себе. В редких случаях эритема может быть необычной по внешнему виду, например множественной. Подсчитано, что более чем в 20% случаев инфекции Лайма эритема отсутствует, что дополнительно затрудняет быструю и правильную диагностику заболевания.

Кожные симптомы болезни Лайма – лимфоцитарная лимфома

Кожная лимфоцитарная лимфома (лат. Borrelial lymphoma) – редкий кожный симптом, встречающийся у 1-2% пациентов с болезнью Лайма. Поражение выглядит как небольшой красный безболезненный узелок примерно до 5 мм в диаметре.

Лимфома чаще всего возникает на:

• мочке уха;
• мошонке;
• соске.

Поражение может появиться примерно через 2 месяца после заражения и исчезнуть само, а в случае прекращения лечения – сохраниться годами или снова появиться, что приведет к дальнейшим изменениям кожи.

Кожные симптомы болезни Лайма – атрофический дерматит конечностей

Атрофический дерматит конечностей – один из поздних симптомов болезни Лайма, чаще всего проявляющийся у пожилых людей, чаще у женщин. Симптомы могут появиться через несколько лет после заражения.

В первой фазе поражения кожи, развивающейся даже в течение нескольких лет, может наблюдаться локальное сине-красное изменение цвета нижних конечностей, часто с местным усилением пигментации. Симптомы могут сопровождаться болью в суставах. Нелеченый дерматит часто приводит к развитию местных изъязвлений, уплотнения и видимого расширения вен.

Болезнь Лайма, симптомы со стороны органов

Основными симптомами болезни Лайма со стороны органов связаны с суставами, нервной системой, сердцем. Возникновение симптомов является прямым результатом заражения органа (или системы) Borrelia spirochetes.

Для первой, начальной стадии заболевания в основном характерны кожные симптомы. Органные симптомы возникают в основном на второй и третьей стадиях заболевания, т.е. в диссеминированной фазе и поздней хронической фазе. Тяжелые симптомы болезни Лайма, чаще всего проявляются в виде паралича лицевого нерва – паралич половины лица. Другие более редкие симптомы могут варьироваться от болей в сердце и проблем, воспаления сустава (чаще всего колена) до тяжелого менингита.

В зависимости от основного места размножения бактерий пациент может страдать от хронической боли в суставах и сердечно-сосудистых заболеваний – нарушений сердечной проводимости, эндокардита, миокардита.

С точки зрения многолетнего развития недиагностированного заболевания, наиболее серьезные осложнения касаются нервной системы.

• воспаление периферических нервов;
• паралич черепных нервов;
• менингит.

Стадии болезни Лайма – симптомы и особенности протекания боррелиоза

В течение нелеченной болезни Лайма можно выделить несколько последовательных стадий:

Ранняя стадия местной болезни Лайма:

• Длится от 3 до примерно 40 дней с момента укуса клеща;
• В этот период у 70% пациентов развивается блуждающая эритема;
• Могут появиться гриппоподобные симптомы – головная боль, боли в суставах, повышение температуры тела;
• В редких случаях развивается лимфоцитарная лимфома (боррелиозная лимфома).

Ранняя диссеминированная болезнь Лайма:

• Начинается через несколько недель или месяцев после укуса клеща – бактерии Borrelia могут проникать в суставы, сердечную или нервную систему;
• в зависимости от места, где размножаются спирохеты, могут возникнуть кардиологические и неврологические нарушения или артрит;
• У некоторых пациентов возникают симптомы, которые ошибочно принимают за вирусную инфекцию – хроническая усталость, хроническая мышечная боль, боль в суставах или шее, на этом этапе также могут появиться начальные симптомы болезни Лайма;
• Редкие симптомы диссеминированной фазы включают, среди прочего: психические расстройства, проблемы с остротой зрения, светобоязнь, множественные кожные изменения (эритема).

Хроническая поздняя стадия болезни Лайма:

• Может развиться от одного до нескольких лет после заражения;
• Это фаза, в которой становятся очевидными серьезные кардиологические, неврологические или хронические осложнения суставов;
• в этот период могут появиться хронический артрит, часто напоминающий симптомы ревматоидного артрита, хронический энцефалит, неврологические симптомы (энцефалопатии), атрофический дерматит конечностей;
• Бывает, что симптомам поздней фазы не предшествуют никакие предыдущие симптомы, но часто присутствуют хроническая усталость и общая слабость.

Диагностика инфекции Лайма

Быстрая и правильная диагностика начальной стадии болезни Лайма позволяет провести эффективную антибактериальную терапию. Если болезнь уже перешла в диссеминированную или хроническую фазу – диагностика может быть затруднена. Наибольшие проблемы с правильной диагностикой болезни Лайма возникают у пациентов с поздними хроническими симптомами, которые проявляются через несколько лет после заражения.

В случае болезни Лайма на самой ранней стадии диагностируется кожное проявление инфекции, то есть мигрирующая эритема (ЭМ). Наличие эритемы в сочетании с анамнезом (пациент подтверждает контакт с клещом или нахождение в эндемичной области клеща) считается показанием к началу антибактериальной терапии. В этом случае никаких дополнительных серологических тестов не требуется.

Если эритемы нет, диагноз ставится на основании:

• опроса;
• клинических симптомов;
• двухэтапных серологических тестов.

Сначала проводится серологический тест с использованием метода ELISA, который выявляет антитела IgM и IgG.

• Антитела IgM сохраняют наивысший уровень в крови в период от 4-6 недель с момента заражения, чаще всего они исчезают через 4-6 месяцев.
• Антитела IgG будут обнаруживаться через 6-8 недель после заражения, и их уровни могут сохраняться в течение многих лет, несмотря на проведение антибактериальной терапии.

ИФА может давать ложноположительные результаты, отсюда необходимость в дополнительном тесте Вестерн-блоттингом, который имеет высокую специфичность.

Болезнь Лайма диагностируется только в контексте имеющихся клинических симптомов, т.е. положительный результат теста без наличия симптомов не является синонимом подтверждения наличия болезни. Серологические тесты также не позволяют четко разграничить активную болезнь Лайма (активную инфекцию) и перенесенную болезнь Лайма.

Особенности протекания артрита Лайма

Лайм-артрит (Lyme arthritis , LA) – одна из трех форм болезни Лайма, являющаяся следствием заражения суставов спирохетами Borrelia burgdorferi.

Симптомы патологии суставов могут проявляться как при диссеминированной, так и при хронической фазе заболевания. На начальном этапе появление мигрирующей эритемы может сопровождать боль в суставах и симптомы гриппа. Если болезнь не диагностирована и лечение не начато, спирохеты прогрессируют в другие суставы.

Симптомы артрита Лайма:

• асимметричная повторяющаяся боль в костях и суставах;
• болезненность отдельных суставов – чаще всего коленного, локтевого, запястья, бедра;
• отек суставов;
• ощутимое разогревание болезненного сустава.

Если не лечить, болезнь Лайма может также проявиться в форме хронического артрита через несколько месяцев, а иногда даже через несколько лет. Симптомы воспаления: болезненность, отек, местное тепло могут быть острыми, хроническими и повторяющимися. Эту стадию заболевания часто путают с симптомами ревматоидного артрита.

Особенности протекания нейроборрелиоза

Нейроборрелиоз, т.е. неврологическая форма болезни Лайма, развивается у 15-40% пациентов. Сроки заражения нервной системы различны – заражение может протекать очень быстро, без каких-либо симптомов в течение довольно длительного времени, или проявляться в диссеминированной или поздней стадии – через несколько месяцев или несколько лет после заражения.

По типу и интенсивности симптомов болезнь Лайма обычно разделяют на диссеминированную и позднюю фазы.

Симптомы диссеминированной болезни Лайма:

• хронические головные боли;
• невропатии;
• лимфоцитарный менингит;
• паралич черепных нервов;
• паралич нервных корешков;
• фибромиалгия;
• хроническая усталость.

Симптомы поздней стадии нейроборрелиоза:

• энцефалопатия – перепады настроения (от вялости до чрезмерной раздражительности), нарушение внимания и памяти, снижение умственной работоспособности;
• парестезии;
• сенсорные расстройства;
• возможность психических расстройств – расстройства личности, симптомы депрессии;
• энцефаломиелит – наиболее тяжелая форма неврологической болезни Лайма (может проявляться и в диссеминированной фазе), вероятность заболевания у инфицированного человека оценивается примерно в 0,1%.

Пациент с болезнью Лайма – в зависимости от тяжести заболевания и места повреждения нервной системы – также может страдать от светобоязни, повышенной чувствительности к звукам и нарушений пространственной ориентации.

Нейроборрелиоз затрудняет постановку правильного диагноза. Заболевание диагностируется на основании:

• клинических неврологических симптомов;
• опроса;
• положительных результатов теста ЦСЖ (наличие антител в спинномозговой жидкости); к B. burgdorferi в сыворотке крови.

Нейроборрелиоз лечится антибиотиками. Симптомы заболевания неспецифичны и всегда требуют точной диагностики. Дополнительной трудностью в быстрой диагностике неврологической болезни Лайма является сходство с отдельными симптомами некоторых хронических заболеваний, например, рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, и психических заболеваний – депрессия, расстройства личности.

Лечение болезни Лайма

При лечении болезни Лайма – независимо от стадии заболевания – используется антибактериальная терапия, обычно продолжающаяся от 21 до 28 дней (в некоторых случаях дольше). Лечение наиболее эффективно (примерно до 90%) на начальной стадии заболевания. Эффективность лечения может быть снижена при проведении антибактериальной терапии во второй фазе заболевания, т.е. диссеминированной фазе.

Скорость и эффективность лечения заболевания зависит от:

• состояния пациента (тип и степень клинических симптомов);
• точности распознавания симптомов;
• наличия сопутствующих инфекций;
• индивидуального иммунитета организма.

Тип вводимого антибиотика зависит от наличия выбранных клинических симптомов и фазы заболевания.

Наиболее распространенные методы лечения болезни Лайма:

• тетрациклины (доксициклин);
• пенициллины (амоксициллин);
• цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон).

При непереносимости выбранного антибиотика первого ряда используются антибиотики группы макролидов.

Болезнь Лайма – это полностью излечимое заболевание (примерно в 90% случаев), если оно диагностировано на ранней стадии и правильно поставлено. Эффективность лечения зависит от многих факторов. Главное – назначить антибиотик на начальном, правильно диагностированном этапе болезни.

При лечении и диагностике болезни Лайма всегда учитывается наличие других клещевых заболеваний, таких как, например, бабезиоз или клещевой энцефалит. Одной из причин неэффективности проводимой терапии может быть наличие двух (или более) типов заболеваний, вызывающих неспецифические симптомы.

Профилактика боррелиоза

Людям, которые потенциально подвержены риску укуса клеща, например, из-за места жительства или рода занятий, следует принимать соответствующие меры профилактики. Основные меры безопасности включают: ношение одежды, закрывающей большую часть тела; использование репеллентов (спреи, гели), при укусах – умелое удаление клеща.

В настоящее время вакцины против болезни Лайма для человека не существует.

Источник



Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) – лечение, диагностика, симптомы

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) – заболевание инфекционного характера, развивающееся в результате укуса иксодового клеща – переносчика спирохет рода Borrelia. Иксодовые клещи паразитируют как на диких, так и на домашних животных и птицах. В кровь человека возбудитель заболевания попадает вместе с экскрементами и слюной клещей. Чаще всего это происходит при длительном нахождении (от 12 часов) паразита на коже человека.

ПЦР-тест на коронавирус COVID-19 в лабораториях Москвы позволяет выявить фрагменты генетического материала вируса SARS-CoV-2.

Анализ на антитела после прививки от COVID-19 сдают спустя три недели после 2 этапа вакцинации.

Сдать срочно ПЦР на коронавирус и получить результаты через 5 часов после взятия биоматериала в сети лабораторий «Сдать анализы» в Москве.

Из-за сильного зуда, возникшего в зоне укуса, пострадавший начинает интенсивно расчесывать кожу, тем самым обеспечивая возбудителю беспрепятственное проникновение в кровоток. Вместе с кровью боррелии распространяются по всему организму, попадая в мышцы, нервную систему, сердце и суставы.

Люди, зараженные клещевым боррелиозом, не представляют собой источник инфекции и не создают угрозы здоровью окружающих. Вероятность заражения болезнью Лайма увеличивается в сезон активности клещей (с апреля по октябрь). Особенно это происходит в весенне-летний период. Основные факторы риска – посещение лесопарковых зон и лесов. Согласно статистике, в большей степени этому заболеванию подвержены дети до 15 лет. Также были зафиксированы случаи поражения лиц в возрасте 16–44 лет.

У пациентов, перенесших болезнь Лайма, вырабатывается иммунитет, однако он ослабевает уже через 5–7 лет, делая возможным повторное заражение. География распространения клещевого боррелиоза в РФ достаточно широка – Северо-Запад и Центральный район, Урал, Предуралье, Дальний Восток и Западная Сибирь. За рубежом инфицирование чаще всего наблюдается в лесной зоне Европы, прибалтийских странах и США.

Классификация боррелиоза

В клиническом протекании болезни Лайма выделяют несколько стадий:

• I – стадия локальной инфекции (формы: безэритемная и эритемная);
• II – стадия диссеминации (может протекать в пяти вариантах: смешанном, лихорадочном, невритическом, кардинальном и менингеальном);
• III – стадия персистенции (хронический атрофический акродерматит, хронический Лайм-артрит и др.).

Клещевой боррелиоз характеризуется несколькими формами тяжести, каждая из них обусловлена степенью выраженности патологии (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая).

Симптомы болезни Лайма

Инкубационный период, начинающийся сразу после укуса иксодового клеща, длится от 7 до 14 дней. В этом промежутке времени болезнь протекает бессимптомно. Исключение – покраснение кожи в области укуса (эритема), сопровождающееся жжением и зудом. В дальнейшем проявляется ряд признаков:

• общая интоксикация, вызванная инфекцией;
• артрит;
• поражение нервной и сердечно-сосудистой системы;
• увеличение селезенки, печени и лимфоузлов.

Каждая стадия клещевого боррелиоза выражена собственными симптомами.

Стадия локальной инфекции

Первая стадия заболевания наступает сразу по окончании инкубационного периода. На месте укуса на коже пострадавшего появляется округлое красное пятно (хроническая мигрирующая эритема). В течение нескольких недель оно медленно разрастается, достигая в диаметре до 20 см и более. В некоторых случаях образуется несколько таких новообразований.

В процессе роста центральная часть эритемы регрессирует, и в ее зоне четко проявляется след от укуса членистоногого в виде красной точки. Как правило, очаг локализуется на нижних/верхних конечностях и на туловище, иногда – на лице. По мере разрастания краевая кайма пятна может разрываться, трансформируясь в гирляндообразную полосу.

Возникновение на месте укуса клеща эритемы – основной симптом болезни Лайма. Обычно это новообразование характеризуется повышенной температурой и сопровождается жжением и зудом. Чаще всего эритема сохраняется в течение нескольких месяцев, в некоторых случаях без лечения она проходит за 14–20 дней. Этиотропная терапия способствует ее регрессу, в результате чего пятно полностью исчезает на 7–10 день.

Помимо возникновения эритемы стадия локальной инфекции выражается следующими симптомами:

• высыпанием на кожных покровах;
• головной болью;
• повышенной температурой тела;
• ознобом;
• быстрой утомляемостью;
• ломотой в теле;
• болью в суставах и мышцах.

У 5–10% пациентов на I стадии клещевого боррелиоза отмечается:

• напряжение мышц затылка;
• светобоязнь;
• тошнота и рвота;
• высокая чувствительность кожи.

В этот период заболевания антитела к боррелиям часто не выявляются, однако их исследование важно для предупреждения серьезных осложнений, которые могут возникнуть на более поздних стадиях.

Стадия диссеминации

Для второй стадии болезни Лайма, вызванной гематогенной и лимфогенной диссеминацией возбудителя, характерно поражение:

• нервной системы – радикулоневрит, неврит черепномозговых нервов, серозный менингит;
• сердечно-сосудистой системы – нарушение проводимости, перикардит, миокардит.

У пострадавших часто возникает синдром, наблюдающийся при гриппе:

• лихорадка;
• миалгия (спонтанно появляющиеся боли в мышцах);
• головная боль;
• слабость.

Помимо этого стадия диссеминации сопровождается рядом симптомов:

• светобоязнь;
• снижение концентрации внимания;
• пульсирующая головная боль;
• повышение температуры тела;
• снижение чувствительности конечностей;
• расстройство сна и памяти;
• паралич черепно-мозговых нервов;
• резкие перемены настроения;
• возникновение на месте укуса лимфоцитом; ;
• боли в груди;
• головокружение;
• тахикардия;
• нарушение работы почек;
• периферическая радикулопатия.

Иногда происходит поражение органов зрения: ирит, хориоидит, конъюнктивит. Как правило, вторая стадия клещевого боррелиоза развивается на 4-5 неделе протекания заболевания и длится 1–3 месяца. В том числе продолжительность кардиальных симптомов составляет до шести недель.

Стадия персистенции

Срок, через который болезнь Лайма переходит в хроническую форму, может составлять от двух месяцев до двух лет с момента проявления острой стадии. Поздний хронический боррелиоз характеризуется поражением суставов. В этом случае обычно страдают крупные суставы, в особенности – коленные. У некоторых пациентов происходит развитие симметричного полиартрита. Рецидивируя на протяжении нескольких лет, артриты приобретают хроническое течение, сопровождающееся разрушением хрящей и костей.

Протекание хронической болезни Лайма характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий. В позднем периоде заболевания у пострадавших очень часто происходит поражение кожи, проявляющееся в одном из следующих видов:

1. Доброкачественная лимфоплазия – может быть в виде округлой бляшки либо красноватого узла. В большинстве случаев локализуется в области паха, в подмышках, на ушных раковинах и коже лица. Иногда приобретает злокачественный характер.
2. Атрофический акродерматит – выражается в возникновении отечных эритематозных очагов на кожном покрове конечностей. Со временем на их месте развиваются атрофические изменения. Кожа приобретает морщинистую структуру и становится тоньше. В дальнейшем на ней образуются склеродермоподобные изменения и телеангиэктазия.
3. Хронический артрит – помимо синовиальной оболочки поражаются периартикулярные ткани суставов. Это обуславливает развитие энтезопатии, бурсита, лигаментита и тендинита. На поздних стадиях протекания хронического артрита диагностика выявляет краевые узуры, остеопороз и истончение хряща.

Помимо этого, для хронической стадии клещевого боррелиоза характерно развитие неврологических синдромов: атаксии, энцефалопатии, деменции, синдрома хронической усталости, хронического энцефаломиелита. Затяжное течение болезни может привести к полной или частичной потере трудоспособности.

При трансплацентарном инфицировании высока вероятность внутриутробной гибели плода и выкидыша. Для родившихся детей внутриутробная инфекция провоцирует развитие таких патологий, как:

• врожденный порок сердца;
• недоношенность;
• задержка психомоторного развития.

Диагностика болезни Лайма

При подозрении на болезнь Лайма после укуса клеща важно без промедления обратиться к инфекционисту. С целью выявления заболевания специалист назначает несколько видов исследований:

• общеклинический анализ крови;
• биохимический анализ крови; и IgM кборрелиозу (Borrelia burgdorferi) ;
• метод ПРЦ (полимеразная цепная реакция);
• МРТ головного мозга.

Чтобы оценить степень тяжести поражений, проводится ЭКГ, рентгенография суставов, ЭЭГ, люмбальная пункция, диагностическая пункция суставов, биопсия кожи и т. п. Дифференциальная диагностика клещевого боррелиоза выполняется с широким кругом патологий: клещевым энцефалитом, невритом, серозным менингитом, реактивным и ревматоидным артритом, рожей, ревматизмом и болезнью Рейтера. При проведении диагностических исследований учитывается тот факт, что ложноположительные серологические реакции часто наблюдаются у лиц, страдающих возвратным тифом, сифилисом, ревматическими заболеваниями и инфекционным мононуклеозом.

Анализы назначают сразу после укуса клеща и вторично спустя 3 недели.

Лечение

В первую очередь пациентов с выявленной болезнью Лайма госпитализируют в инфекционные стационары. В случае легкого течения заболевания (клещевая эритема с отсутствием интоксикации и лихорадки) терапию допустимо проводить в домашних условиях. Выбор метода лечения осуществляется с учетом стадии развития заболевания. Наиболее благоприятный прогноз лечения на первой стадии.

Виды консервативной терапии:

• патогенетическая и симптоматическая – выполняется лечение пораженных систем и органов организма;
• этиотропная – возбудителя заболевания подвергают воздействию антибактериальных препаратов.

На первой стадии болезни Лайма выполняется этиотропная терапия, при которой пациенту назначают пероральные антибактериальные препараты: «Цефуроксим», «Тетрациклин», «Амоксициллин» и т. п. Продолжительность курса лечения – от 10 до 14 дней. Сокращение длительности терапии или уменьшение дозировки нередко способствует выживанию и дальнейшему размножению некоторой части боррелий.

На второй стадии заболевания пациенту парентерально вводят антибактериальные препараты: «Цефтриаксон» и «Пенициллин». Продолжительность этой терапии составляет от двух до трех недель.

Лечение клещевого боррелиоза на третьей стадии предполагает использование антибиотиков пенициллинового ряда. Терапевтический курс длится не менее 28 дней.

Патогенетическое и симптоматическое лечение болезни Лайма заключается в применении препаратов следующего действия:

• противовоспалительного;
• жаропонижающего;
• антигистаминного;
• дезинтоксикационного;
• общеукрепляющего.

При выборе медикаментозного препарата учитывают стадию заболевания и клиническую форму.

Прогноз

Несвоевременная диагностика приводит к тяжелым поражениям центральной нервной системы и возникновению стойких остаточных явлений, которые становятся причиной не только инвалидизации, но и летального исхода. В то же время ранняя постановка диагноза с последующей антибиотикотерапией позволяет предотвратить переход клещевого боррелиоза в хроническую стадию.

Профилактика

Предотвратить инфицирование помогут следующие действия:

• использование защитной одежды при посещении лесов и лесопарковых зон;
• применение препаратов, отпугивающих клещей;
• тщательный осмотр кожных покровов после прогулки в лесу.

При обнаружении клеща необходимо самостоятельно удалить его посредством пинцета или обратиться с этой целью в травмпункт. Извлеченное членистоногое в обязательном порядке должно быть передано в санитарно-эпидемиологическую лабораторию. До настоящего времени остается актуальной противоклещевая обработка зеленных массивов.

Болезнь Лайма – серьезная инфекционная патология, приводящая к необратимым осложнениям. Избежать этого позволит своевременная диагностика и правильно разработанная терапия.

Источник

Клещевой системный боррелиоз: что такое болезнь Лайма и как ее лечить

Болезнь Лайма (лайм-боррелиоз, клещевой системный боррелиоз)— инфекционное заболевание, которое вызывают бактерии вида Borrelia. Они передаются человеку при укусе инфицированного черноногого или оленьего клеща. Клещ заражает животных после укуса — болезнью часто страдают олени, птицы и грызуны. Чем дольше членистоногое находится на коже, тем выше вероятность заражения. Обычно для передачи инфекции нужно 24–36 часов. Укус безболезненный, и многие пациенты его даже не замечают, а позже сталкиваются с симптомами, не обнаружив самого возбудителя. Укус не всегда приводит к заражению. В слюнных железах клещей бактерий совсем немного, в основном они заселяют кишечник.

Болезнь Лайма была впервые обнаружена в городе Олд-Лайм, штат Коннектикут, в 1970-х годах, но определить ее причину врачам удалось только в 1982 году. Это наиболее распространенное клещевое заболевание в Европе и США. Ему подвержены жители лесных районов. При этом вовсе необязательно, что человек любит проводить время среди деревьев: часто клещ попадает к нему через домашних животных после свободного выгула.

Боррелиоз — бактериальное заболевание, оно хорошо лечится антибиотиками, особенно на ранней стадии. При более позднем проявлении или хронических симптомах зачастую требуется внутривенное введение антибиотиков на протяжении нескольких недель. Болезнь часто диагностируют в разных концах планеты, в разное время ею страдали Аврил Лавин, Алек Болдуин и Белла Хадид.

Возбудитель болезни Лайма

Причиной лайм-боррелиоза считаются несколько разновидностей бактерий одного вида: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Это микроаэрофилы — организмы, которым для роста необходим кислород в воздухе или тканях организма хозяина. Их переносят клещи рода Ixodes, жизненный цикл которых — около трех лет. Они живут в низких травах и кустарниках.

Очаги распространения болезни Лайма фиксируют в лесах умеренного климата, которые есть практически на всей территории России от Сахалина до Калининграда. Те же местности, как правило, заселены клещевым энцефалитом, который диагностируют реже, чем боррелиоз. Оба заболевания имеют сезонный характер — зависят от активности клещей. Нередко у одного пациента встречается целый набор инфекций, потому что клещ может быть заражен одновременно несколькими видами бактерий. Помимо укуса клеща и попадания его фекалий на кожу, встречаются случаи заражения при употреблении свежего коровьего или козьего молока.

Симптомы болезни Лайма

Признаки заражения редко отличаются у детей и взрослых. Как правило, симптомы включают:

• суставные и мышечные боли;
• сильную усталость, отсутствие энергии;
• высокую температуру;
• симптомы, схожие с гриппом.

Согласно одному из ранних исследований болезни Лайма, у 89% детей, зараженных боррелиозом, обнаруживалась специфическая сыпь [1]. Главная опасность в том, что яркие симптомы могут проявиться спустя месяцы и даже годы после укуса клеща. До этого бактерии развиваются в организме в скрытой форме. Но некоторые признаки укуса можно заметить в первый месяц после контакта с клещом. Нередко увеличиваются лимфатические узлы, повышается температура и диагностируется мигрирующая эритема — сыпь, начинающаяся от места укуса. Пятно расширяется в течение нескольких дней, достигая 30 см в диаметре. Пораженное место зудит и болит.

Поздние симптомы могут проявиться [2]:

• опухолью в месте укуса;
• лицевым параличом;
• сильной головной болью;
• скованностью движений в шейном отделе;
• артритом с сильной болью в суставах;
• сбоями сердечного ритма (лайм-кардит);
• воспалением головного и спинного мозга.

Диагностика и лечение

Диагностика в первую очередь основывается на факте укуса клеща. Врач может предположить наличие болезни, если пациент проживает в районе, где зафиксированы случаи боррелиоза. Проводится осмотр тела на предмет наличия сыпи и эритем. Самый надежный показатель — анализ крови. Также могут назначить иммуноферментный анализ, определяющий наличие антител к белкам B. burgdorferi.

Дмитрий Вихров: «Мигрирующая эритема (увеличивающаяся в сторону от места укуса) на месте укуса клеща появляется в период от 2 до 30 дней с момента укуса у 60–90% пациентов. Это так называемый первичный аффект, главный признак заболевания. Вопрос о необходимости экстренных профилактических мероприятий (введение специфического иммуноглобулина, антибиотикопрофилактика) решается в течение 72 часов после присасывания в случае получения положительного результата лабораторных исследований (клещ, кровь пострадавшего). После удаления клеща в течение месяца необходимо следить за состоянием здоровья и при повышении температуры или появлении головной боли, слабости немедленно обратиться к врачу, сообщив о факте присасывания клеща и полученной ранее медицинской помощи.

Не надо забывать, что клещи переносят более десяти инфекций. И заражение несколькими болезнями может непредсказуемо осложнить выздоровление, несмотря на применение антибиотиков. Во всех случаях присасывания клеща необходимо врачебное наблюдение и беспрекословное выполнение предписаний. На сегодняшний день гарантировано 100% выздоровление при своевременном обращении за медицинской помощью и адекватном лечении».

Последствия болезни Лайма

Пациентов с диагностированным боррелиозом, как правило, госпитализируют в инфекционное отделение больницы. Если симптомы неярко выражены, отсутствует лихорадка и интоксикация, можно лечиться амбулаторно. Для борьбы с инфекцией врачи используют антибиотики. Все люди, у которых была диагностирована и подтверждена болезнь Лайма, подлежат обязательному диспансерному наблюдению в последующие два года.

Поздние проявления не вылеченного вовремя боррелиоза могут выражаться в ревматологических, кардиологических и неврологических проблемах со здоровьем. В таких случаях последствия устраняют врачи соответствующей квалификации. От болезни Лайма не существует вакцины. Лучшая профилактика — избегать мест скопления клещей в весенне-летний сезон. Если вас все-таки укусили и вы нашли клеща, впившегося в кожу, его нужно правильно удалить, захватив тело максимально близко к голове.

Заразна ли болезнь Лайма

Ученые не обнаружили доказательств того, что болезнью Лайма можно заразиться от человека. Согласно Центру по контролю и профилактике заболеваний, заражение боррелиозом во время беременности может повлечь передачу инфекции плоду [3]. Но исследование, проведенное в 2009 году с участием 66 беременных женщин, показало, что у пациенток с болезнью Лайма риск неблагоприятных исходов беременности значительно выше [4]. При этом нет сообщений о передаче боррелиоза младенцам через грудное молоко. Болезнь Лайма хоть и содержится в жидкостях организма, но не передается воздушно-капельным, половым путем или при переливании крови.

Комментарий врача

Дмитрий Вихров, врач-эпидемиолог, врач-дезинфектор «СЭС Чистый Город», автор блога @virxoff

Клещи не падают на людей с деревьев, потому что не поднимаются выше 70 см от земли. У них есть чувствительный орган, регистрирующий вибрацию травинки и веточки, сигналы от которого останавливают их от дальнейшего подъема. Клещи сидят на травинках почти неподвижно, но двигательная активность резко повышается, когда они попадают на человека. Членистоногие чувствуют перепад температуры тела в сотые доли градуса. Поэтому безошибочно находят путь с поверхности одежды к коже человека. Они выбирают участок с наиболее теплой и тонкой кожей, на котором сосуды подходят максимально близко к поверхности. Как правило, это зоны паха, пупка, подмышек, под грудью, под ягодицами, под лопатками, участками прилегания резинок нательного белья. Во время укуса клещ вводит слюну, которая может содержать инфекционный агент. Поэтому можно заразиться без присасывания клеща, просто неосторожно сходив в лес без средств защиты.

Не надо путать репеллентные средства защиты и акарицидные. Первые (их можно наносить на кожу) отпугивают клещей, вторые (их наносят только на одежду) убивают. Поэтому максимальную защиту от клещей могут обеспечить так называемые акарицидно-репеллентные средства для обработки одежды и репелленты для обработки кожи и одежды. От иксодовых клещей используют репеллентные составы, имеющие на этикетке или вкладыше указание на назначение для защиты от клещей семейства Ixodidae. В состав входят наиболее эффективные в отношении этой группы членистоногих репелленты (ДЭТА, акреп). Это средства высшей категории эффективности, они предназначены для нанесения на кожу (для защиты от насекомых) и одежду (для защиты от насекомых и клещей). Рекомендуемая норма расхода средства при этом превышает таковую для защиты от прочих насекомых. Защитное действие репеллентных средств от клещей, как правило, не превышает 95%. Поэтому на этикетке обязательно пишут: «Средство обеспечивает неполную защиту от клещей! Будьте внимательны!»

Также используют акарицидные средства. В их состав входят наиболее эффективные пиретроиды, содержащие циан-группу. Они вызывают быстрое наступление паралича у клещей, попавших на одежду. Такие акарицидные средства могут быть рекомендованы для защиты как от клещей, так и от блох.

Клещи, вопреки расхожему мнению, сами не передвигаются на значительные расстояния. Из леса на участок они приедут за год до нападения на человека. А привезут их на себе мыши, птицы или другие дикие животные, кровью которых клещ питается. Он отпадет на участке, оставит потомство, а на следующий год молодые клещи смогут укусить вас или питомцев. Где была одна взрослая самка клеща, будет до двух тысяч молодых паукообразных. По крайней мере, столько яиц откладывает взрослая особь. Поэтому дачный участок необходимо обрабатывать два раза в год — весной и осенью. За последние 30 лет риск присасывания клеща и заражения болезнью Лайма в Европе вырос в 15 раз (данные ВОЗ). Заражение после укуса клеща (и без него) может произойти с вероятностью до 40%.

Чтобы обезопасить себя от клещей, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Стараться гулять в открытой местности без значительной растительности, по пешеходным дорожкам и широким тропинкам;
2. Подбирая одежду для похода в лес, отдавайте предпочтение светлым тонам, чтобы увидеть клеща и вовремя снять. Принцип следующий: брюки под носки или в сапоги, рубашку, майку (с длинными рукавами и плотно прилегающими манжетами) под брюки, куртка на поясе или приталенная. И конечно, обязательно применение репеллентов и акарицидов;
3. После похода по лесу необходимо проводить осмотр одежды и тела, чтобы вовремя снять клеща.

Если вас укусили, следует действовать в соответствии со следующим алгоритмом:

1. Клеща необходимо удалить как можно быстрее. Для извлечения пострадавшему необходимо обратиться в ближайшую лечебно-профилактическую организацию.

2. Если нет возможности сразу обратиться за медицинской помощью, то как можно быстрее самостоятельно удалите присосавшегося клеща, соблюдая рекомендации:

• ниткой завяжите узелок вокруг впившейся части клеща, осторожно, потягивая концы нити кверху и в стороны, вытяните его. Вместо нитки можно использовать специальный пинцет, которым следует захватить клеща и выкручивающим движением удалить его;
• место присасывания продезинфицируйте любым подходящим средством (70% спирт, 5% йод, одеколон);
• после извлечения необходимо тщательно вымыть руки с мылом.

Ни в коем случае нельзя раздавливать клеща, так как можно втереть возбудителя в кожу и заразиться «клещевыми» инфекциями.

Удаленного клеща следует поместить в герметичную емкость и как можно быстрее доставить в медицинскую организацию для дальнейших исследований. Сдать его с целью определить носительство инфекции можно в Центры гигиены и эпидемиологии (ФБУЗ) в вашем регионе.

Требуйте от администраций учреждений отдыха, мест организованного отдыха на природе подтверждения проведенных акарицидных обработок в текущем сезоне.

Источник

Borrelia burgdorferi, IgG, титр

Тест выявляет титр антител IgG против бактерии Borrelia burgdorferi, которая вызывает клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).

Синонимы русские

Антитела класса IgG к Borrelia burgdorferi, иммуноглобулины класса G к возбудителю боррелиоза (болезни Лайма, клещевого боррелиоза, лайм-боррелиоза).

Синонимы английские

Anti-Borrelia burgdorferi IgG, Borrelia burgdorferi antibodies (IgG), Lyme Disease antibodies (IgG).

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Этот тест выявляет антитела к Borrelia burgdorferi, которые вырабатываются организмом в ответ на заражение. То есть их наличие означает, что человек был инфицирован этими бактериями.

B. burgdorferi относится к группе спирохет и вызывает клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).

Человек заражается, если его укусил клещ, который сам был инфицирован B. burgdorferi.

Иксодовые клещи, переносчики боррелиоза, очень распространены, в умеренном поясе Северного полушария они встречаются повсеместно. Чаще всего заражение людей происходит в период активности клещей – весной и летом.

Инкубационный период боррелиоза составляет несколько недель. На ранних стадиях могут наблюдаться следующие симптомы: усталость, озноб, головные боли. Также при боррелиозе иногда возникает характерная сыпь – мигрирующая эритема (кольцевидное покраснение кожи, которое постепенно расширяется). Если болезнь не лечить, то возможны серьезные проблемы: боль в суставах, менингит, онемение конечностей, паралич лицевого нерва, расстройства памяти и (в редких случаях) поражения глаз и сердца. Терапия болезни, как правило, эффективна.

При инфицировании лимфоциты человека начинают вырабатывать антитела – специальные белки (иммуноглобулины), которые должны нейтрализовать бактерии. Первыми в крови появляются иммуноглобулины M (IgM), но постепенно их концентрация уменьшается. Через некоторое время возникают антитела другого типа – иммуноглобулины G (IgG). Их можно выявить через несколько недель после инфицирования, а максимального уровня они достигают через 4-6 месяцев. Таким образом, антитела IgM указывают на недавнее заражение, а иммуноглобулины G подходят для более поздней диагностики.

Количество антител выражают в виде титра. Титр – это максимальное разбавление раствора, при котором в нем еще обнаруживаются антитела. Например, титр 1:16 означает, что, если сыворотку крови разбавить в 16 раз, в ней еще можно обнаружить антитела (а если разбавить сильнее – антитела уже не детектируются).

Титр называют высоким (например, 1:612) или низким (например, 1:4), конкретное его значение зависит от чувствительности метода.

Высокий титр с большей вероятностью указывает на заболевание, которое протекает в настоящее время (а не то, которое было в прошлом). Важно помнить, что титр не пропорционален тяжести заболевания, ведь речь идет не о количестве бактерий, а о количестве антител против них.

Выявление антител рекомендуется проводить в два этапа. Первый шаг – это измерение титра антител IgM и IgG. Если результат положительный или неоднозначный, то нужно сдать еще один анализ – иммуноблот.

Для чего используется исследование?

• Чтобы установить, был ли человек инфицирован бактериями Borrelia burgdorferi. Это позволяет подтвердить диагноз «клещевой боррелиоз».
• Чтобы контролировать эффективность лечения.

Когда назначается исследование?

Тест назначается при симптомах клещевого боррелиоза. На ранних стадиях могут отмечаться:

• мигрирующая эритема,
• повышенная температура, озноб,
• головная боль,
• быстрая утомляемость,
• тошнота.

Дополнительным показанием к анализу является укус клеща (за несколько дней или недель до появления первых симптомов). В ряде случаев даже удается проверить на B. burgdorferi самого клеща. Если результат положителен (т. е. клещ является переносчиком боррелиоза), то укушенному человеку следует сдать анализ самому (обнаружить антитела можно будет через несколько недель).

Симптомы боррелиоза на более поздних стадиях:

• периодическая боль в суставах, костях и мышцах,
• менингит,
• паралич лицевого нерва,
• онемение конечностей,
• расстройства памяти,
• поражения глаз и сердца (в редких случаях).

Кроме того, анализ назначается при необходимости убедиться в успешности лечения.

Что означают результаты?

КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,89.

• Боррелиоза нет. Инфекция отсутствует.
• Недавняя инфекция. Если заражение произошло недавно, то уровень антител может быть еще слишком низким, так что его не удалось обнаружить. При серьезном подозрении на боррелиоз необходимо провести дополнительные исследования.

• Боррелиоз. Возможное наличие инфекции B. burgdorferi в данный момент.
• Боррелиоз в прошлом. Вероятно, у человека в настоящее время нет клещевого боррелиоза. Однако он перенес это заболевание когда-то в прошлом, и с тех пор в крови сохранились антитела против B. burgdorferi.

Высокий титр антител указывает на первый вариант (т. е. подтверждает диагноз «боррелиоз»). Низкий титр характерен для боррелиоза в прошлом.

Определение титра IgG обычно используют в комплексе с другими тестами на антитела. Интерпретировать результаты следует в совокупности.

Источник

Боррелиоз

Месяц назад укусил клещ. Выяснилось, что он был заражён боррелиозом. Обратилась к инфекционисту, назначили лечение: доксициклин (Юнидокс Солютаб) и цетрин на 10 дней. Пролечилась.
Спустя месяц сдала ИФА крови на боррелиоз IgG, M.
Показатель IgG 5
Показатель IgM 190
К инфекционисту запись возможна только через неделю.
Чувствую себя нормально, никаких явных болей, пятен на теле не было и нет.

Возраст: 35

Хронические болезни: Нет Вопрос закрыт Ключевые слова: клещ боррелиоз

На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Яна Дудкина, 14 сентября 2019 Терапевт, Гастроэнтеролог Здравствуйте, прикрепите анализ, пожалуйста Екатерина, 14 сентября 2019 Клиент Яна, прикрепила

Яна Дудкина, 14 сентября 2019 Терапевт, Гастроэнтеролог Обычно, максимальные титры IgM отмечаются на 2-3 месяце после заражения, и исчезает только через 4-5 месяцев.Если все хорошо в самочувствии-в лечении больше нужды нет, но показаться инфекционисту очно стоит.

Татьяна Авдеева, 14 сентября 2019 Гинеколог, Инфекционист, Педиатр Здравствуйте. Приложите результаты Екатерина, 14 сентября 2019 Клиент Татьяна, приложила Екатерина, 14 сентября 2019 Клиент Татьяна, прикрепила

Елена Фурманова, 14 сентября 2019 Педиатр Здравствуйте вам нужен повторный курс антибиотика, желательно вм
Очная консультация инфекциониста

Татьяна Лазарева, 14 сентября 2019 ЛОР, Детский ЛОР Здравствуйте.Нужно смотреть антитела в динамике,если будут нарастать и появится клиническая симптоматика,в таком случае будет необходим повторный курс с другим антибиотиком. Нет-то ничего не нужно,антитела снижаются постепенно. Пересдайте ещё1 через месяц.

Павел Александров, 14 сентября 2019 Инфекционист, Гепатолог Здравствуйте! В какие сроки начали пить антибиотики? Екатерина, 14 сентября 2019 Клиент Павел, как только назначили, то есть через 2 дня после того, как клеща достали. Пропила 10-дневный курс, без пропусков

Нина Извозчикова, 14 сентября 2019 Инфекционист Здравствуйте!Вам надо провести курс антибактериальной терапии в течение 28 дней.Лучше всего Цефтриаксон внутримышечно или внутривенно.Наличие антител обоих классов свидетельствует о наличии заболевания.Присутствует Боррелия в организме, поэтому необходима адекватная антибактериальная терапия.В противном случае будут отдаленные проявления боррелиозе в виде поражения сердца,суставов,нервной системы!

Яков Мартиросян, 14 сентября 2019 Хирург Екатерина, здравствуйте !
Доксициклин надёжный, хороший антибиотик ! Бареллии высоко чувствительны к нему ! Если Вы его принимали регулярно в течение 10 дней и сейчас, спустя месяц после проведенного курса никаких симптомов болезни нет, то можете быть спокойным, несмотря на показатель IgM ! Он может прийти в норму через 3 — 4 месяца !
Повода для тревоги у Вас нет !
Удачи Вам !
Возникнут вопросы, — напишите ! Екатерина, 14 сентября 2019 Клиент Яков, спасибо большое! Нужно ли пересдать анализ? Через какое время? На что обратить внимание?

Татьяна Авдеева, 14 сентября 2019 Гинеколог, Инфекционист, Педиатр Лучше пересдать через месяц и пока наблюдать за состоянием , в случае чего провести антибактериальную терапию

Павел Александров, 14 сентября 2019 Инфекционист, Гепатолог Значит больше ничего не нужно, через месяц пересдать анализы.

Яков Мартиросян, 14 сентября 2019 Хирург Если жалоб на здоровье у Вас не будет , то через 2 месяца сдайте кровь на ИФА на IgG и IgM !
Я полагаю, что тогда IgM исчезнет , а IgG будет присутствовать, что будет считаться нормой !

Елена Мосалева, 14 сентября 2019 Фтизиатр Здравствуйте, Екатерина. IgG 5 говорит о том, что после проведенного лечения доксициклином начали вырабатываться антитела. IgM 190 указывает на то, что недавно была встреча с возбудителем и иммунная система ещё не пришла в норму. Через месяц сделайте повтор анализов. Если IgM начнет снижаться, значит всё приходит в норму. Если снижения показателя не будет, повторно обратитесь к инфекционисту.

Кирилл Шаповалов, 14 сентября 2019 Инфекционист так должно быть. рекомендовано диспансерное наблюдение. повторные осмотры инфекционистом, либо участковым терапевтом после лечения через 2мес, 3 мес, 6, 12, 24 мес.

Руслан Джукаев, 14 сентября 2019 Инфекционист Здравствуйте. Возможно анализ на IgM ложноположительный, сдайте вестерн-блот: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/574/6626/

Наталья Быкова, 14 сентября 2019 Инфекционист, Гепатолог Добрый день. Сдайте иммуноблот или иммуночип на IgM , IgG антитела. IgM иногда бывают ложными. Здоровья Вам!

Похожие вопросы по теме Клещ 4 ответа 22 июня 2018 Ирина, Москва Вопрос закрыт Укус клеща 1 ответ 24 апреля Ника Вопрос закрыт Прием антибиотиков при укусе клеща 1 ответ 24 июня Матвей Вопрос закрыт Ребёнка укусил боррелиозный клещ 4 ответа 20 июля Ольга, Москва Вопрос закрыт Ребёнка укусил клещ. 1 ответ 25 августа Алла Вопрос закрыт Укусил клещ подтверждённый боррелиоз 6 ответов 12 ноября Эльвира Вопрос закрыт Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник